Av patientens anmälan och IVOs beslut framgår följande:
Patienten har opererat höften år 2010 och år 2016, vid det senare tillfället byttes den gamla protesen ut till en ny protes.
I maj år 2017 sökte patienten flera gånger vård för smärtor i höften.
I juli år 2017 visade röntgenundersökning en fraktur som opererades.
Vid operationen år 2016 uppkom ett hål i lårbenets baksida och det åtgärdades med bentransplantat och ståltrådar runt lårbenet.
Det var, enligt IVO, otillräckligt, det fanns en allt för stor risk att det inte skulle hålla.
Det var vad som hände när frakturen uppstod.
Verksamhetschef vid Region Norrbotten har svarat att den lärdom de kan dra av fallet är att som operatör försäkra sig om att det finns tillräckligt god stabilitet i liknande fall och att, utöver bentransplantat, överväga metallplattor för ökad stabilitet.
"IVO bedömer att protesoperationen i augusti 2016 inte har varit förenlig med de krav på en sakkunnig och omsorgsfull vård som anges i sjätte kapitlet första paragrafen i PSL" (patientsäkerhetslagen).