Enligt anmälan har värmekudden använts i flera år för att värma brukarens fötter vid behov.
Enligt anmälan värms värmekudden i mikrovågsugnen cirka 20 sekunder. När den fortfarande känns kall ökas tiden till cirka en minut och därefter till två minuter. Värmekudden är bara varm på en sida och personalen tar beslutet att inte värma kudden ytterligare.
Den placeras på brukarens fot i omkring 15 minuter. Enligt anmälan noterades inga rodnader eller blåsor när kudden tas bort.
Under natten upptäcks att brukaren har röda fläckar och blåsor på foten men upplever inte att denne har ont. En sjuksköterska lägger sedan om foten. Enhetschefen beslutar att inte använda värmekudden på brukaren fler gånger.