Det var vid 9.30-tiden en dag i mars som en sjuksköterska upptäckte att det saknades sjuksköterskor på boendet. Hon hade därmed ansvaret för avdelningar som i vanliga fall fyra sjuksköterskor sköter.
Detta gjorde att en patient inte fick vård i tid och fick utstå smärta onödigt länge.
– Det ska inte kunna hända. Sen uppenbarligen har det hänt och det är inte bra, säger socialchefen Annette Viksten Åhl.
Sjuksköterskan gjorde en tillbudsanmälan till Arbetsmiljöverket och efter utredningen visar det sig att det handlar om en kommunikationsmiss.
– Man hade beviljat semestrar till sjuksköterskor på andra avdelningar och man hade sedan inte överrapporterat det till sjuksköterskan som var i tjänst. Det blev en kommunikationsmiss och det gjorde att sjuksköterskan inte visste om hur hon behövde prioritera.
Personalen på äldreboendet försökte ringa efter fler sjuksköterskor, men kom inte fram på telefon. Det visar sig att den telefonen var ur bruk.
– Det blir så när man överrapporterar: man tar varandras telefoner om nån är borta. Det är därför det är viktigt att man pratar med varandra så att man vet.
Det uttalas inget straff för händelsen, men det var en påminnelse om att rutinerna måste följas när personalen anmäler om att de vill ha semester.
– Det är så det funkar med tillbudsanmälningar. Det är då vi ser bristerna och vad vi missade där.