Patienten sökte vård vid Laponia hälsocentral i Gällivare efter att ha ramlat och slagit i huvudet. Hen remitterades vidare till akutmottagningen, men ingen överrapportering om vad som hade hänt patienten lämnades. På akuten blev bedömningen att patienten led av nacksmärta och remissen från hälsocentralen uppmärksammades aldrig.
Patienten skickades hem, men sökte akut vård på nytt igen efter två veckor. Det visade sig att patienten var drabbad av hjärnblödning och har sedan händelsen kvarstående besvär i form av nedsatt balans. Ivo anser att vårdgivaren har utrett och anmält händelsen på det sätt som krävs och vidtar inga ytterligare åtgärder.
Händelsen har anmälts och utretts av Region Norrbotten enligt Lex Maria, något som ska göras vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada.