Sjukhuset saknade en ordentlig vårdplan och dröjde över en vecka med att sätta in patientens tidigare läkemedel. Patienten, en kvinna född på 1920-talet, fick utstå psykisk och fysiskt lidande enligt en anmälan till Ivo.
Av journalhandlingarna framgår att en äldre, multisjuk patient drabbades av en höftfraktur och opererades på Gällivare sjukhus. Efter en vecka överfördes kvinnan till Kiruna för fortsatt vård. Men hon försämrades och fördes åter till Gällivare. Där fick hon flera blodtransfusioner, såret efter operationen fortsatte blöda och vätska. Patienten visade tecken på multiorgansvikt och närstående informerades om att palliativ vård planerades. Tillståndet förbättrades och beslut togs om en ytterligare operation, en reoperation, efter samtyckte från patienten själv. En sårrevision genomfördes och flera läkare konsulterades vid olika tillfällen under vårdtiden. Kvinnan avled en månad efter den första operationen.
Enligt yttrande från enhetschefen för vårdavdelningen sägs att ögondroppar gavs, dock inte enligt ordination. Aktuella läkemedel gavs när beslut togs om palliativ vård. Patientens tidigare läkemedel sattes inte in förrän cirka en vecka senare, då anhöriga ställt krav på det. Det gällde bland annat ögondroppar och medicin mot illamående och matsmältningsbesvär. Enligt anhöriga ledde detta till att patienten fickhuvudvärk samt sväljningsbesvär och kräkningar vilka negativt påverkade möjligheten att tillgodogöra sig mat och dryck.