Socialnämnden i Gällivare kommun har, enligt IVO, "inte vidtagit de åtgärder som krävs för att säkerhetsställa verksamhetens kvalitet". IVO påtalar också brister verksamhetens dokumentation och i hanteringen av inkomna klagomål.
Två av dödsfallen, inträffade 2021. Det första inträffade i juni, då en 44-årig man som var beviljad boendestöd fyra gånger i veckan, hittades avliden i sin bostad. Då hade det troligtvis gått en vecka sedan boendestödjare senast besökte mannen. Personalen saknade nyckel till mannens lägenhet och antingen saknades det rutiner om vad personalen ska göra om man inte får kontakt med brukare eller så hade personalen inte tagit del av rutinerna. Kommunen tillsatte en egen utredning efter det inträffade och konstaterade då "ett allvarligt missförhållande enligt Lex Sarah" och fallet anmäldes därefter till IVO.
Knappt tre månader senare, i september, hittades en annan av hemtjänstens brukare avliden i sin bostad. Personen hade i slutet av augusti blivit beviljad en stödinsats där hemtjänsten skulle leverera mat till dennes bostad. Hen hade vid tiden för ansökan inte ätit något på länge och hade inte heller någon mat hemma. Några dagar efter beslutet besökte hemtjänstpersonal personen i bostaden, men fick inget svar när de ringde på dörren. Inte förrän efter ytterligare någon vecka informerades enhetschefen om att personalen inte fått kontakt med brukaren. Därefter dröjde det ytterligare nästan en vecka innan polis tillkallades, men då var det redan försent och brukaren hittades avliden i hemmet.
Det tredje fallet inträffade i mars 2022, drygt sju månader efter det senaste dödsfallet. Precis som i fallet med den 44-åriga mannen, hade personalen inte tillgång till nycklar till brukarens bostad och det saknades fungerande rutiner för vad personalen ska göra när de inte få tag på brukaren. När IVO mottog lex Sarah-utredningen kring dödsfallet i mars 2002 konstaterade de "att samma brist kvarstod, dvs. att rutin fortfarande saknas gällande hur personal ska agera när en enskild brukare inte gick att nå.".
Tidningen har sökt socialnämndens ordförande Inger Junkka, (S) samt chefen för socialförvaltningen i Gällivare kommun Annette Viksten Åhl för en kommentar.