En kvinna, boende vid ett servicehus i Gällivare, dog hastigt i sitt hem, utan att få utökad tillsyn av vårdpersonalen och efter en försenad bedömning av sjuksköterskan. Socialstyrelsen har efter en granskning funnit brister i vården.
Kvinnan hade tillsyn av vårdpersonal morgon, middag och kväll.
Kvinnan var förkyld och mycket trött en dag i februari 2010. Dagen efter var hon förvirrad och orkade inte stiga upp, hennes blodtryck hade sjunkit rejält. Efter provtagning konstaterades att hennes redan sviktande njurar hade försämrats. Läkare vid vårdcentral konsulterades och kvinnan erbjöds att åka till sjukhuset men avböjde. Följande vecka kontrollerades blodtrycket ofta och läkaren hölls underrättad om tillståndet. Kvinnan förbättrades något till en början, men efter en vecka försämrades hon igen och dog hastigt i sitt hem.
Bristande kommunikation
Socialstyrelsen är kritiskt till att anhöriga informerades i sent skede om kvinnans tillstånd och att samverkan i kommunen och mellan vårdgivare, inte fungerat tillfredsställande. Allt för många kontakter med läkare togs via telefon utan begäran om hembesök. Kommunikationen mellan yrkesgrupper i kommunen brast. Rapporteringen från sjuksköterska till personal var inte bra. Sjuksköterskorna har arbetat som "konsultsjuksköterskor" utan bedömningar på plats hos vårdtagarna.
Onödigt lidande
Socialstyrelsen ser allvarligt på att en svårt sjuk kvinna fått utstå onödigt lidande på grund av att samverkan och information inte fungerat bra. När en vårdtagare inte vill besöka sjukhuset kan det vara nödvändigt att läkaren gör hembesök. Vårdpersonalen ska inte delegeras till att göra medicinska bedömningar. Anhöriga ska visas omtanke och respekt, deras delaktighet är mycket viktig.
Hembesök hos sjuka
Socialstyrelsen kan inte bedöma om utgången blivit en annan om samverkan och samarbete fungerat bättre. Socialstyrelsen uppdrar åt den medicinskt ansvariga sjuksköterskan och verksamhetschefen vid vårdcentralen att vidta och följa upp åtgärder, som innefattar översyn av samverkansrutiner med läkare. Diskussioner i arbetsgruppen för att förbättra kommunikationerna. Utökning av sjuksköterskornas hembesök hos vårdtagarna. Sjuksköterskorna ska också finnas på plats som stöd för personalen. På sikt kan de kommunala sjuksköterskorna erbjudas en utbildning angående kliniska bedömningar.