Det hela inträffade i februari i Gällivare kommun. I anmälan till Ivo framgår det att en brukare larmade via sitt trygghetslarm, men larmet besvarades inte. Först då brukaren ännu en gång använder larmet tre timmar senare noteras detta och hemtjänstpersonal besöker brukaren i hemmet.
Vid tillfället då larmet användes var tio medarbetare i tjänst, men medarbetaren som inte besvarade larmet uppges ha varit en timvikarie som saknade adekvat utbildning för att hantera larmen. Enligt kommunens bedömning utgör händelsen en påtaglig risk för allvarligt missförhållande enligt lex Sarah och en anmälan skickas in till Ivo.