Brister i vården ledde till döden för baby
Brister i vården ledde till att en mor förlorade sitt fullgångna barn. Händelsen inträffade på Gällivare sjukhus år 2007. Socialstyrelsen kräver nu att läkarbemanningen ska anpassas efter vårdbehovet.
Foto:
Akut snitt försenades
Först elva timmar senare kördes en ny CTG-kurva och den visade att barnet med största sannolikhet mådde bra och sparkade i magen.
På det fjärde dygnet blev kvinnans värkar alltmer smärtsamma och kvinnan fick återigen en injektion morfin efter telefonkontakt med överläkaren. När då CTG-kurvan visade på avvikelse tolkade barnmorskan det som en följd av morfinet. Överläkaren var upptagen på operationsavdelningen och ordinerade en ny kontroll med CTG efter det att modern vilat. Denna kontroll skedde först flera timmar senare. Kvinnan lades i badkar för smärtlindring och fosterljuden kontrollerades endast vid två tillfällen under badperioden.
När CTG-kurvan åter kopplades in visade den på mycket dåliga fosterljud. Överläkaren tillkallades och nu skulle kvinnan bli akut snittad. Men eftersom narkosläkaren ansåg att kvinnan troligen var svårsövd och dessutom inte varit fastande beslutades om ryggbedövning och det tog 32 minuter innan kvinnan blev opererad. Då var barnet livlöst och gick inte att rädda.
Obduktionen av fostret tydde på lunginflammation. Fostervattnet var grönt. Sannolikt hade barnet stressats och bajsat i fostervattnet. Kvinnan hade aldrig tillfrågats om hon haft vattenavgång, detta är ytterligare en brist i händelseförloppet.
"De var passiva"
Socialstyrelsens bedömer att det funnits brister i kvalitet och patientsäkerhet.
+ Bristande kunskap vid bedömningen av CTG-kurvor.
+ Bemanningssituationen för läkare vid kliniken var inte optimal.
+ Bristande övervakning samt omvårdnad av mor och foster under vårdtiden på kvinnokliniken.
+ Bristfällig omvårdnadsdokumentation.
+ Signaturförtydligande saknas delvis i omvårdnadsjournalen.
+ Brister i journalföring och vårdplanering av läkare.
+ Brister i information mellan personal.
+ Agerandet i det urakuta läget motsvarade inte fostrets behov.
Barnmorskor och läkare kritiseras. De var för passiva. Kejsarsnittet skulle ha skett akut för att barnets liv skulle ha räddats. Barnaföderskan har försummats. Socialstyrelsen ska göra uppföljande besök vid kliniken under hösten 2008.
Så jobbar vi med nyheter