Händelsen, som inträffade i juli månad, har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria. Enligt kommunens egen utredning konstateras det att det fanns brister i personalgruppens sätt att hantera läkemedel och att det är en uppenbar risk för felmedicinering, förväxling av läkemedel och/eller utebliven medicinering.
I det aktuella fallet fick patienten i sig ett blodtryckshämmande läkemedel, ett läkemedel mot psykoser och ett läkemedel mot magsyra, samtidigt som hen inte fick de mediciner som hen normalt sett skulle ha fått. Personen fick sänkt medvetandegrad och blev dåsig, något som observerades av den tjänstgörande sjuksköterskan.
Redan före händelsen hade personen feber och försämrat allmäntillstånd. När hen kom till sjukhuset konstaterades det att patienten hade drabbats av en infektion. Händelsen med felmedicineringen bedöms ha inneburit ett ökat lidande för åldringen och att det fanns risk för en allvarlig vårdskada.
Äldreboendet har ålagts att vidta en rad åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa, bland annat att tillstånd för personal att ge medicin, så kallad delegation, ska ges utifrån de lagar och föreskrifter som finns. Det ska också finnas ett system för teamträffar med personalgruppen och uppföljning av avvikelser. Åtgärderna planeras att genomföras under hösten.