Hon förklarar att de håller på med en händelseanalys av det som drabbade Sven-Olov Berglund. Den är nästan klar, men chefläkaren har ännu inte tagit del av den.
– Händelseanalysen ska vi skicka vidare till IVO (Inspektionen för vård och omsorg reds. anm.)och en Lex Maria anmälan kommer att göras, säger Gunilla Nordlander.
Hur kunde det här hända?– Man har två olika datasystem öppna när man skall välja linsstyrka. I detta arbetsmoment har en förväxling skett. Vi har utrett händelsen och upptäckt ett systemfel som nu är åtgärdat.
Hur?– Direkta åtgärder är vidtagna i form av att vi nu använder ytterligare en skärm så att man slipper växla mellan två system på samma skärm. Vi har också infört sk time-out, som innebär att operationsteamet utför en dubbelkontroll av linsstyrka innan operationen påbörjas, säger Gunilla Nordlander och fortsätter:
– Vi har även gett ett uppdrag till länsteknik om att patientdata skall kunna synkroniseras så att det är omöjligt att ha olika patienter aktiverade i båda systemen.
Har det här hänt tidigare, att en patient fått fel lins?– Ja, det har hänt förr. Händelseanalysen omfattar tre fall som skett under 2018. Vi utreder samtliga fall och berörda patienter är informerade.
Avsikten är att utredningarna ska Lex Maria-anmälas till Inspektionen för vård och omsorg.