Robert Wallstén berättar att hans mamma först ramlade hemma och bröt lårbenshalsen våren 2014. Hon flyttade aldrig tillbaka, utan stannade på Midgårdarna efter vistelse på korttidsboendet.
– Sedan dess har hon fallit fyra gånger, varav två gånger förra våren. Då gjorde arbetsterapeuten en bedömning av mammas fallrisk. Den dokumenterades bara i terapeutens eget kollegieblock, men inte i den dokumentation som är tillgänglig för vårdpersonalen. Den ordinarie personalen känner till fallrisken, men vikarierna gör det inte. Det ledde till att mamman i juli 2015 föll så svårt att hon bröt lårbenshalsen igen.
Det fallet utreddes aldrig. Konsekvensen av det innebar att orsakerna till fallet inte identifierades och följaktligen inte ledde till förslag om åtgärder för att förhindra nya fall.
– Det ledde inte till några åtgärder överhuvudtaget. Det var ju bara en tidsfråga innan mamma skulle fall igen, säger Robert Wallstén.
Nu i september föll hans mamma.
– De lade henne i sängen.
Dagen därpå kräktes och svimmade hans mamma när personalen hjälpte henne upp sittande på sängkanten. Hon fördes till sjukhuset.
– Hon hade brutit bäckenbenet och sex revben.
Robert Wallstén uppger att hans mamma hade svåra smärtor och bland annat behandlades med morfinplåster, vilket ledde till en misstänkt överdos.
– Hon orkade inte äta eller dricka och lämnades i det tillståndet över en hel helg. Till pappa sa man att mammas demens var så långt framskriden att hennes funktioner att tugga och dricka slutat fungera. Pappa trodde det var klippt.
Själv bor han i London, men åkte till Boden och när han på måndagen kom till boendet talade han med sköterskan.
– Hon svarade i att hennes skift slutade och gick hem utan några åtgärder efter tre dagar utan mat och dryck för min mor. Jag fick tag i en annan sköterska på en annan avdelning som tog fram en vätskelista och följde med till mamma, som då både åt och drack med god aptit. Det blev vändpunkten, säger Robert Wallstén, som befarar att hans mamma kanske inte hade överlevt om han inte hade kommit dit den dagen.
Han kontaktade den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, vilket ledde till ett par möten med olika representanter för Bodens äldrevård. Själv läste Robert Wallstén på och konstaterar bland annat att patientsäkerhetsberättelsen för 2015 innehåller felaktigheter.
– Jag tycker allmänt att rapporten innehåller generella intentioner, men knapphändigt med fakta om vad man faktiskt har gjort, och ingenting om hur kommunen mätbart förbättrat patientsäkerheten. Dessutom innehåller rapporten direkta felaktigheter och man frestas att anta att de faktiska förhållandena mörkas. När jag frågade om diskrepansen mellan mammans ärende och rapporten fick jag svaret att jag kunde göra en anmälan till IVO (inspektionen för vård och omsorg reds. anm.) om jag ville.
Robert Wallstén bedömer att det finns brister i organisation och ledarskap.
– Det verkar inte finnas en medvetenhet om vidden av missförhållandena och de åtgärder som måste till för att göra något åt dem. Arbetet fungerar inte såsom man påstår att det gör.
Han tycker att man först måste fråga sig varför det är på det här viset.
– Ansvarsförhållandena är otydliga. Det är brister i dokumentation och kommunikation samtidigt som det också finns brister i uppföljning och ansvar. När det gäller fallrisk påstår kommunens patientsäkerhetsrapport att fallrisk-analys gjorts och dokumenterats för samtliga boende, men det är uppenbart inte fallet. Om man inte kan lite på kommunens officiella dokumentation, vem kan man då lita på?