Missförhållandet uppmärksammades av en privat person på allmän plats. Anmälan som senare skickades handlar också om samme anställde som inte hade följt en brukares plan med tillhörande rutiner inom personlig assistans. Den anställde hade också brustit i att ge brukaren det stöd och hjälp som denne behövde i sin omvårdnad. Av ärendet framgår också att den anställde uppträtt hotfullt och kränkande mot brukaren vid upprepande tillfällen. Konsekvensen för brukaren blev stor oro, ångest och självskadebeteende.
Enligt enhetschefen och utredaren för lex Sarah har något liknande aldrig tidigare inträffat i verksamheten. Det framgår av kommunens slutredovisning till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Socialnämnden har efter lex Sarah-anmälan vidtagit vissa åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Den aktuella anställde har inte bedömts lämplig att arbeta kvar som personlig assistent. Hos den aktuella brukaren arbetade tre personer, plus en nattpersonal. Brukaren har bemanning dygnet runt. Orsaken till missförhållandet har bedömt till stor del bero på att den aktuelle anställde inte är lämplig för uppdraget. Personen har tidigare erbjudits och deltagit i utbildningar avseende förhållningssätt, bemötande och värdegrund. IVO avslutar ärendet efter redovisningen och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.