Enligt anmälan har personal varit informerade om att brukaren skulle ges palliativ vård och symtomlindrande insatser vid behov. Nattpersonalen var även informerade om att kontakta sjuksköterska om brukaren behövde symtomlindring.
Denna aktuella natten gjorde personalen tre tillsynsbesök, enligt anmälan.
Men då brukaren sov vid samtliga besök gjordes bedömningen att denne inte visade tecken på behov av smärtlindring, och de kontaktade inte sjuksköterska.
När dagpersonalen besökte brukaren på morgonen upplevde de att denne hade andningspåverkan, samt svår ångest. Brukaren avled kort därpå, och personalen rapporterade händelsen enligt lex Sarah. Ärendet har även anmälts till Ivo.