Hon bedömer att händelserna hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmält dem enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.
Alla tre inträffade under oktober månad och har en gemensam nämnare - alla hade dubbelrum.
Den ena och allvarligaste händelsen inträffade när en patient i stället för sin egen medicin fick rumsgrannens, bland annat läkemedel för blodtrycket, hjärtat och det starkt smärtstillande läkemedlet Oxycodone, som tillhör gruppen opioider.
Sjuksköterskan blev uppringd och jourläkaren kontaktades. Personalen kontrollerade patienten regelbundet, När hon efter en stund började få svårt att andas och kände domningar i benen skickades hon med ambulans till Sunderby sjukhus. Där övervakades hon på akuten några timmar och fick sedan åka till korttids.
I det andra fallet upptäckte en anställd strax efter lunch att en kollega givit medicin till fel person. Som tur är var det värktabletter och personerna som delade rummet hade samma sort och samma dos.
I det tredje fallet hade en anställd givit fel medicin till fel person, som också fått rumsgrannens medicin. I anmälan står det:
"Var stressad och ouppmärksam."
Siv Stålnacke gör alltid en utredning i samband med Lex Mariaanmälan för att ta reda på varför det kunde hända, men det är sällan det bara är en orsak.
– På korttids fanns det dubbelrum. Alla patienter har ett eget läkemedelsskåp, som personalen använder tagg för att komma in i, men i de här rummen hade personalen burit in lösa skåp, som man låste upp med nyckel.
Hennes slutsats är, att det är en av orsakerna till att läkemedlen kunde förväxlas. Av en anmälan framgår det att skåpen stod relativt nära varandra.
– En av de första åtgärderna som vidtogs var att montera skåp med tagglösning i anslutning till varje patients säng. Dubbelrummen avskaffades i december. Det är ett hårt tryck på korttids och det ställer krav på en fungerande organisation.
Personalen har dagliga möten där de går igenom vad som händer under dagen och vad de ska ha koll på.
– Vi måste tänka till för att det här inte ska hända igen, säger Siv Stålnacke.
Innan korttids började med dubbelrum gjordes en muntlig riskbedömning.
– Vi behöver vara duktiga på att göra skriftliga bedömningar så att vi kan gå tillbaka, lära av det och se om vi vidtagit rätt åtgärder.