Totalt 674 avvikelser har registrerats under perioden juni-augusti i år jämfört med 401 avvikelser under samma period i fjol (se faktaruta). Enligt rutin ska avvikelsernas allvarlighetsgrad bedömas.
– Tre händelser i sommar har bedömts vara av allvarlighetsgraden att Lex Maria anmälan gjorts, säger Siv Stålnacke, medicinskt ansvarig sjuksköterska (Mas) i kommunen.
Lex Maria-anmälningar görs till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Enligt Stålnacke har det handlat om ett gift par som fått tilldelat varandras medicin i hemtjänsten, oklarheter vem som signerat en medicinsk delegeringslista och en äldre person som fallit på sitt rum där man inte upptäckt en bäckenfraktur. Det gjordes först senare.
– När det gäller det medicinbytet gick det bra men även vid de andra anmälda läkemedelstillfällena. Det som är viktigt när man gör fel är vad man gör i första läget som att kontakta sjuksköterska och läkare. Det som vi bedömer som en allvarlig händelse jobbar vi vidare med för att sprida lärande i andra verksamheter så att det inte ska upprepas igen.
Det som toppar avvikelserna sista två somrarna är fall, läkemedelshändelser, omvårdnad/omsorgshändelse.
– Vi har ett stort antal av brukarna i verksamheterna som har läkemedel eller andra ordinerade behandlingar. För att arbetsuppgiften ska utföras på ett säkert sätt får en del av baspersonalen delegering. Sjuksköterskorna har haft mycket utbildningsinsatser i sommar och säger att många av dem som kommit för att få delegeringar inte haft tillräcklig kompetens för att utföra arbetet. Det har varit en stor belastning för dem som haft delegering i sommar.
Enligt Stålnacke uppstår riskerna om det finns otydliga dokument som tillexempel signeringslistorna, om personalen inte följer rutin vid överlämnandet och det finns svårigheter att förstå språket.
– De som har delegeringen har ju också ett eget ansvar att signalera att man inte klarar av det. Den mest rapporterade avvikelsen är uteblivna doser. Det man bland annat kan se och tolka av avvikelserna är att personal med delegering har glömt bort, eller har svårt att hinna med uppgiften eller har inte förstått den.
Alla verksamheter som hälso- och sjukvårdsenheten, hemtjänsten, särskilda boenden och boende och stöd har haft stora problem med att få tillräckligt med vikarier.
– Flertalet av dem som vikarierat har inte heller haft den kompetens som erfordras i arbetet inom vård och omsorg. Det är troligtvis en av orsakerna till ökningen av avvikande händelser.
Siv Stålnacke granskar själv en del av avvikelser som medicinskt ansvarig sjuksköterska samt ansvarar för Lex Maria-anmälningarna. Idag är 230 avslutade och 444 fortfarande öppna av avvikelserna. Enhetschefer inom verksamheterna ska utreda avvikelserna inom sitt arbetsområde och ansvarar för att avsluta avvikelserna efter bedömning och eventuella åtgärder. Cheferna ska också återrapportera till personalen.
Anledningen till ökningen av avvikelserna kan även bero på förbättrade arbetsrutiner.
– Senaste året har det varit ett pågående arbete med att rapportera avvikelser och få alla medarbetare att veta varför och förstå syftet. Men vi måste jobba mer med kvalité vid registreringen, för allt är inte avvikelser.
– Ett fall kanske inte alltid är ett fall. Det kan vara en person som hittats sittande på golvet i sitt rum och ingen har sett hur det gått till. En annan avvikelse i hemtjänsten med utebliven insats kan vara att personen inte var hemma när hemtjänsten var där. Därför har vi återkommande teamträffar där avvikelserna diskuteras för att hjälpa verksamheterna så det inte uppstår samma fel igen.