Händelsen inträffade den 21 mars. Mannen förflyttar sig med rullstol men är självständig i sina överförflyttningar mellan rullstol och säng. Han tar hjälp av en stödstång som är monterad vid sängen för att underlätta förflyttningen. Sängen står med huvudgaveln och ena långsidan placerad mot en vägg. Stödstången står cirka 10-15 centimeter från sängkanten. Vid överflyttning från rullstol till säng tappade mannen balansen och föll tillbaka på rygg i sängen. Han gled sedan ner från sängen och fastnade med huvudet mellan sängen och stödstången.Mannen larmade hemtjänsten efter fallet som fann honom fastklämd mellan säng och stödstång. Mannen var då medvetslös och hjärt- och lungräddning påbörjades tills ambulansen kom.
Han fick ligga några dagar på sjukhus och lyckligtvis fanns inga oupptäckta bestående skador efter händelsen. Händelsen kunde dock ha orsakat ett dödsfall eller allvarligt försämrad hälsa enligt anmälan till Läkemedelsverket. Troliga orsaker till olyckan är patientens fallrisk samt olyckliga omständigheter, bland annat att stödstången var monterad på ett sådant avstånd att huvudet kunde klämmas mellan säng och hjälpmedel.Enligt hjälpmedelskonsulenten saknades också information i bruksanvisningen om lämpligt avstånd mellan stång och andra föremål med tanke på klämrisken.