Robert Wallsténs mamma befann sig på toaletten på Midgårdarna när hon lämnades utan uppsikt trots att det fanns en hög fallrisk. Hon föll och drabbades av en allvarlig vårdskada; bäckenfraktur och revbensfraktur.
Robert Wallstén berättade då att mamman drabbats av svåra smärtor. Hon drabbades också enligt Inspektionen för vård och omsorg, IVO, av problem med andningen och biverkningar av behandlingen med läkemedel.
I samband med att händelsen utreddes identifierades en rad bakomliggande orsaker till fallet.
Det fanns brister i den interna överföringen av information till vikarier, vilket ledde till att vårdtagaren lämnades utan uppsikt.
Det fanns även brister i dokumentationen för att säkerställa insatser av god kvalitet. Planerade insatser och hur de skulle utföras framgick helt enkelt inte.
Det fanns också brister i mötesstrukturen.
Man hade ”korridorkonsultationer”, vilket medförde att besök och bedömningar samt planerade åtgärder av legitimerad personal inte dokumenterades. Personalen har därmed inte följt verksamhetens egna rutiner.
Dessutom är själva riskbedömningarna ofullständiga och inte heller de har dokumenterats korrekt.
Man har provat ut medicinska hjälpmedel, dock utan att det dokumenterats.
Kommunen har vidtagit åtgärder och den planerar att vidta ytterligare.
IVO har granskat kommunens utredning och bedömer att socialnämnden vidtagit åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Därmed avslutas ärendet. Ingen kritiseras för det som hände.