Friade vid dödsolycka trots vetskap om brister

Piteå kommuns socialnämnd frias från dödsolyckan från ett fönster på ett vårdboende liknande den som inträffat på Ågården i Boden. Trots att verksamheten kände till riskerna före händelsen.

DÖDSOLYCKA. För en vecka dödstörtade en äldre man efter attha öppnat ett fönster och fallit ned på marken. I Piteå inträffade en liknande händelse, där nu socialnämnden friats från ansvar av IVO, institutionen för vård och omsorg.

DÖDSOLYCKA. För en vecka dödstörtade en äldre man efter attha öppnat ett fönster och fallit ned på marken. I Piteå inträffade en liknande händelse, där nu socialnämnden friats från ansvar av IVO, institutionen för vård och omsorg.

Foto: Lena Leffler

BODEN2014-12-25 10:35

Dödsfallet inträffade i Piteå i september i år, där nu socialnämnnden frias av Institutionen för vård och omsorg (IVO). En patient hade fallit ut från ett fönster på ett boende. Patienten som bodde på vård- och omsorgsboende i Piteå gick av okänd anledning in i en annan boendes lägenhet på enheten mitt emot patientens enhet. Enheterna är belägna på plan 2. Patienten har troligen därinne öppnat ett vädringsfönster och tagit sig ut genom fönstret När mannen påträffades låg denne nedanför fönstret och hade ådragit sig allvarliga skador. Ambulansen tillkallades och mannen fördes till sjukhuset där han avled dagen efter. Med anledning av ett tillbud för flera år sedan har boendet i Piteå haft en säkerhetsanordning med kedja och karbinhake på alla vädringsfönster. Enligt Piteå socialnämnds svar till inspektionen för vård och omsorg som utrett deras lex Sarah-anmälan så har de ansvariga för verksamheten uppmärksammat den risk som de öppningsbara fönstren innebär och att personen i fråga klarade av att avlägsna kedjorna från fönstret.I svaret nämner också socialnämnden att samtliga fönster nu måste bytas ut och förses med en öppningsanordning som begränsar hur mycket fönstret kan öppnas.

Alla fönster kontrollerades

I Boden inträffade också ett dödsfall för drygt en vecka sedan och Bodens kommuns medicinskt ansvarige sjuksköterska Maiden Karlberg har gjort en lex Maria anmälan. Samma dag efter dödsfallet inträffade på Ågården så genomförde också äldresorgschefen Ann-Britt Sundberg en undersökning av äldreboendets samtliga fönster. Alla fönster hade enbart en säkerhetslina med hake som den äldre mannen hade lyckats få upp och sedan fallit ut från fönstret och förolyckats. Sundberg kallade även dit hantverkare samma dag för att se vad man kunde införa för andra åtgärder för att förhindra att förvirrade gamla kunde ta sig ut. Enligt Sundberg ska alla 51 fönstrena på Ågården åtgärdas med bättre låsanordning och man ska även undersöka övriga boendens fönsterlås. Så samtidigt med Bodens utredning av dödsfallet och så kommer kommunen även att ange vilka åtgärder som vidtagits för att inte samnma tragiska händelse ska inträffa igen. I Piteå har socialnämndens åtgärder efter dödsfallet varit att göra en översyn av fönster och dörrar på kommunens samtliga vård- och omsorgsboenden. 19 november tog nämnden också ett beslut om säkerhetsåtgärder. I utredningen skriver socialnämnden i Piteå att personalen medgett risken med nuvarande fönster så har ändå inspektionen kommit fram till att vårdgivaren har vidtagit nödvändiga åtgärder med anledning av den tragiska händelsen och avslutar ärendet.

Lex Maria

En Lex Maria-anmälan ska utföras då en händelse inträffat där en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller allvarlig sjukdom. Sedan år 2006 ska en anmälan också göras om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord.

Anmälan görs av anmälningsansvarig, det vill säga befattningshavare som vårdgivare utsett att svara för anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria. Tillsammans med Lex Maria-anmälan ska en intern utredning innehållande händelseförlopp, omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder, identifierade orsaker till händelsen, riskbedömning det vill säga sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser bifogas. Anmälan ska ha kommit in till Socialstyrelsen inom två månader från det att händelsen inträffade.

Lex Sarah

Enligt Lex Sarah i Socialtjänstlagen , LSS - Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Lex Sarah är samtliga medarbetare som fullgör uppgifter inom socialtjänsten och i verksamhet enligt LSS skyldiga att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Information om skyldigheten att rapportera ska ges till de som omfattas av skyldigheten. Det ska också finnas rutiner för anmälan enligt Lex Sarah. Då ett missförhållande eller risk för ett missförhållande upptäcks ska detta utredas, dokumenteras, avhjälpas och undanröjas.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om