En brukare på ordinärt boende i Boden flyttades enligt rutin för Covid 19 till korttidsboendet när hon blev förkyld. Hon fick ett eget rum i avvaktan på testresultat.
Dagpersonalen rapporterade över till nattpersonalen när den kom, men glömde bort att säga att brukaren skulle ha rörelsevakt.
Nattpersonalen tittade till brukaren, men klockan fem var hon borta. Hon hittades utomhus. Hon berättade att hon ramlat och hade ont i en axel. Hon fördes med ambulans till sjukhuset. Där konstaterade man att hon hade en fraktur på nyckelbenet.
Händelsen bedöms vara ett allvarligt missförhållande och kommunen har gjort en Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Socialförvaltningen har utrett händelsen, som inträffade den 4 september. Förutom bristen i informationsöverföringen vid skiftbytet visar utredningen att entrédörren till förhallen, som ska vara låst, var olåst. Dörren till innegården var låst, men saknade kåpa över dörrvredet och kunde därför låsas upp.
Efter händelsen har kommunen genomfört åtgärder både på kort och lång sikt för att förebygga att liknande händelser sker igen.
Sjuksköterskan har gått igenom det som hänt med berörd personal och övrig personal. Man har kompletterat befintliga rutiner så att nattpersonalen ska kontrollera dörrarna.
Man har även felanmält entrédörren och påtalat för fastighetsägen risken med att det inte finns kåpa på dörrvred, eftersom det inte kan uteslutas att det var en bidragande orsak till händelsen.