Beslutet slår bland annat ner på att de äldre riskerar undernäring av lång nattfasta, bemötandet från oerfaren personal och stora luckor i dokumentationen som ibland görs mer än ett halvår i efterhand.
Sjuksköterskorna hade själva fått fram att det ofta går mer än elva timmar mellan måltiderna på kväll och morgon. Ivo framhåller att måltiderna måste fördelas över dygnet och anpassas individuellt.
Vidare framfördes synpunkter på viss personals bemötande och förhållningssätt. En enskild berättade vid intervjun att en i personalen hade tagit dennes telefon och läst dennes meddelanden.
En annan framförde att två i personalen i samband med en omvårdnadssituation endast hade pratat med varandra på sitt språk. Ytterligare en enskild uppgav att denne tätt följande kommentar från en i personalen: "Ingen som tvingat dig bo här, du kan flytta härifrån".
De enskilda uppgav att de upplevt bemötandena från personalen som olämpligt och att det hade påverkat deras trygghet och välbefinnande.
Ivo bedömer att verksamheten uppvisar brister när det gäller personalens bemötande av de enskilda.
Myndigheten noterar även brister i utredningar av avvikelser. En orsak enligt boendet är att inte all personal kan logga in i datasystemen, vilket också uppges som en faktor i den bristande journalföringen.
Särskild kritik riktas mot att en boende med smärtproblem inte har fått prova en tryckavlastande sittring.