Anmälan enligt Lex Sarah har därför lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg.
Enhetschefen Emma Strandberg, tillika anmälningsansvarig för Lex Sarah, bedömer att händelsen drabbat den enskilde negativt i form av psykiskt trauma.
– Det är allvarligt att det har kunnat hända, uppger Emma Strandberg.
Av hennes utredning framgår att händelsen inträffade tidigt på kvällen den 1 mars i år, men att avvikelsen först upprättades en dryg månad senare. När en anställd 22 april fick kännedom om händelsen, blir hen upprörd och kontaktade medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Emma Strandberg uppger, att det i avvikelsen är svårt att utläsa vad som hände. Det framgår att båda brukarna befann sig i den gemensamma matsalen. Den ena brukaren stod lutad över den andra, som satt i rullstol vid ett bord, och antastade personen sexuellt genom att kyssa hen och vidröra hens intima delar på kroppen.
En del anställda upplever att den sexuellt antastade individen blivit mer orolig efter händelsen, medan andra inte upplever någon förändring.
Det framgår också att flera liknande händelser har inträffat på äldreboendet där olika brukare har blivit utsatta. Förövaren är dock densamme, men ingen händelse är polisanmäld. Emma Strandberg kan inte svara på hur många gånger brukaren utsatt andra vårdtagare.
– De flesta gånger har man kunnat avleda situationen, uppger hon.
Personal på boendet har pekat på personalbrist, som en orsak till missförhållandet, men utredningen visar att liknande händelser inträffat trots att extra personal satts in.
Det är upprättat en handlingsplan för att förebyggande liknade händelser och av den framgår att den brukare som antastar andra brukare inte kan lämnas utan uppsikt.
Utredningen visar på allvarliga brister avseende dokumentation, avvikelserapportering och kunskap om skyldigheten att rapportera missförhållanden enligt Lex Sarah.
Emma Strandbergs slutsats i det här fallet är, att den enskildes säkerhet inte tillgodosetts, eftersom åtgärder inte satts in i ett tidigare skede. Hon tycker det är allvarligt, att man inte har vidtagit åtgärder i direkt anslutning till att händelser har inträffat och att uppföljningen inte har fungerat.
– Jag är glad, att det nu har tagits fram handlingsplaner från verksamhetens sida för att de ska komma till rätta med de brister jag uppmärksammat.