Siv Stålnacke, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Bodens kommun, kommentera inte ärendet eftersom det rör ett enskilt fall.
Robert Wallsténs mammas fall har anmälts av kommunen enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Där framkommer flera allvarliga brister.
Fallriskbedömningarna är ofullständiga.
Dokumentationen som finns är otillräcklig för att säkerställa att den vård och omsorg hans mamma behöver är av god kvalitet. Vare sig insatser eller hur de ska utföras finns dokumenterade. Det finns en stor risk att korttidsvikarier inte får tillräcklig information.
Det finns brister i det systematiska förbättringsarbetet. Mötesstrukturen på boendet har inte fungerat enligt rutin. Istället har man haft ”korridorkonsultationer”, men bedömningar och planerade åtgärder har inte dokumenterats enligt rutin.
Tekniska hjälpmedel har provat ut, men dokumentation saknas Riktlinjerna som finns har inte följts.
Av anmälan framgår även att alla avvikelser ska rapporteras. Robert Wallsténs mammas fall sommaren 2015 rapporterades inte och utreddes därför inte.
Förebyggande åtgärder som föreslås är att chefsansvaret behöver tydliggöras. Enhetscheferna har ansvar för att medarbetarna känner till och vet vilka rutiner som är aktuella.
Det finns också behov av förbättringar avseende rapportering om brukare/patienter, var informationen om den enskilde finnas, hur information gällande vård och omsorg ska dokumenteras och spridas så att den är tillgängliga för alla medarbetare.
Dokumentation pekas ut som ett utvecklingsområde överlag där det behövs förbättringar.
Inom hälso- och sjukvården i kommunen föreslås bland annat att utförda riskbedömningar ska vara kända hos personalen på golvet.