Den första händelse inträffade i slutet av maj 2023. Då hemtjänstpersonal av misstag gav en person dubbla insulindoser. Felet beskrivs som en kommunikationsmiss där personal har gått om varandra. Via en applikation ska det kunna framgå om en insulindos getts, men på grund av en viss fördröjning i appen gavs dubbla doser av insulin. Personen klarade sig lyckligtvis utan några bieffekter.
Den andra händelsen ska ha inträffat under sommaren 2023 då en äldre kvinna fick en dos på 25 enheter av insulin. Kvinnan skulle i själva verket endast få 5 enheter av insulin. I Lex Maria anmälan till IVO beskrivs den potentiella vårdskadan som i värsta fall livshotande. Personen hade också kunnat få hypoglykemi och hamna i insulinkoma.
Lyckligtvis upptäcker personalen felet tidigt och tar kontakt med sjuksköterska och hälsocentralen. Kontinuerliga kontroller av blodsockret tas och kvinnan mår trots allt bra efter vårdmissen.
Den tredje händelsen inträffade i slutet av november 2023. Då en man ska ha fått snabbverkande insulin när han i själva verket skulle få långtidsverkande insulin. I anmälan till IVO framgår det att hemtjänstpersonalen på grund av bristande belysning inte sett vilken insulinpenna som var av rätt sort och först i samtal med mannen insett att han fått fel insulin. Personalen kontaktar sjuksköterska som kontaktar jourläkare. Kontinuerliga mätningar av blodsocker visar stabila nivåer och mannen klarar sig från några större besvär.
Samtliga incidenter har Lex Maria anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.