Bodens kommun bedömer det som allvarligt missförhållande och har gjort en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Händelsen utspelade sig på ett särskilt boende för personer med demensdiagnos. Den inträffade 1 april i fjol klockan sex på morgonen. En anställd var i en annan persons bostad och hjälpte den brukaren med personlig hygien inne i badrummet.
När medarbetaren lämnade toaletten stod en annan brukare utanför. Han ska enligt kommunen ha uppträtt hotfullt och knuffat medarbetaren. Han följde efter den andra brukare ut ur dennes lägenhet och när medarbetaren kom ut ska han blivit våldsam, börjat slåss och brottats.
Medarbetaren ringde en kollega, som kom och hjälpte till att lugna mannen. Den anställde skrev en avvikelse och enhetschefen informerade brukarens fru.
Därefter har kommunen utrett orsakerna till vad som hänt och vad man vidtagit för åtgärder för att det inte ska hända igen.
Det finns sedan tidigare en rutin för att förebygga liknande händelser. Personalen ska stänga lägenhetsdörren vid vård och omsorg av en enskild brukare. Den har inte följs i det här fallet. Det framgår inte varför, men kommunen uppger att rutinen även finns till för att skydda den enskildes privatliv och integritet.
Kommunens bedömning är att händelsen sannolikt hade kunnat undvikas med ett professionellt bemötande och förhållningssätt för att hantera fysiskt utåtagerande brukare. Men det saknas rutiner för att bedöma risken och upprätta handlingplan när personalen uppmärksammar att boende med demenssjukdom är fysiskt utåtagerande.
IVO har gjort en inspektion på plats och talat med personal på boendet, bland annat den medarbetaren som var inblandad i händelsen, samt enhetschefen och lex Sarahutredaren. Av protokollen framgår bland annat att endast dagpersonal genomgår utbildningen i beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD).
Utbildningen kommer inte ges till nattpersonalen. Enhetschefens förklaring är att den som är administratör i BPSD måste arbeta dagtid.
IVO konstaterar att kommunen dels behöver utveckla arbetet med att sprida kunskaper om sådana här händelser och vidtagna åtgärder inom äldreomsorgens verksamheter i syfte att lära av varandra, dels behöver se över rutinen för riskbedömningar.