Kommunen gjorde inte heller någon egen anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Detta trots att en huvudman ska anmäla sig själv vid misstänkta missförhållanden.

"Jag kan inte bekräfta att hon blev vanvårdad", sade områdeschef Ann-Christin Lahti i den intervju som gjordes i januari i år. Men nu säger verksamhetschef för vård och omsorg vid socialförvaltningen, Lena Kruse, att utredningen inte höll måttet.

Hon medger att en mer komplett utredning hade kunnat leda till en annan bedömning från kommunens sida och att man möjligen hade tagit beslut om att göra en anmälan enligt Lex Sarah.

Gjorde ni en felbedömning när ni avfärdade att Vieno Nilsson skulle ha blivit vanvårdad?

– Jag kan bara säga att utredningen inte uppnådde kvalitetskraven. Jag skulle ha styrt utredningens händelseanalys så att vi hade fått med både ett omvårdnads-, hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Lena Kruse konstaterar att legitimerad vårdpersonal, alltså sjuksköterskor i det här fallet, är skyldiga att dokumentera och göra vårdplaner i enlighet med gällande lagstiftning. Det är också i dokumentationen som de stora bristerna finns överlag.

– Vi ska nu se till att sjuksköterskorna får schemalagd tid för dokumentation.

Nu är det två liknande fall som har lett fram till kritik från IVO på kort tid. Är äldrevården säker i Luleå kommun?

– Vi har ungefär 2 500 brukare som får vård och omsorg hos oss. Att det inträffar sådana här händelser är inte bra. Men jag vill verkligen betona att dessa händelser inte ökar i antal, de är ungefär lika många varje år.