Christina Ekerlin skötte om sin mamma Berit i hennes hem under flera år. Berit Ekerlin hade själv arbetat inom vården i sitt yrkesliv och hade kotkompressioner i ryggen som begränsade hennes rörelseförmåga. Hon var förvirrad ibland och till slut tyckte hennes dotter att det bästa vore om hon fick flytta till ett äldreboende.

– Jag kämpade med näbbar och klor för att få in henne. När hon fick plats på Midskogens äldreboende kände jag mig väldigt trygg. Där fanns tillgång till kunnig personal, sjuksköterska och läkare. Jag släppte kontrollen över mammas medicinering, berättar Christina Ekerlin.

Hennes mamma hade diabetes sedan många år tillbaka, men medicineringen fungerade utmärkt och hon hade inte drabbats av några komplikationer.

Den första augusti förra året meddelade personalen till boendets sjuksköterska att Berit Ekerlin mådde dåligt. Sjuksköterskan ordinerade vätska varje timme och att den hudrodnad som hade upptäckts på Berit Ekerlins bakdel skulle smörjas. Efter 45 minuter meddelade personalen sjuksköterskan om att Berit Ekerlins blodsockervärde låg på 16,4. Normalt blodsockervärde på fastande mage är mellan fyra och sex. Efter måltid kan ett normalt blodsocker ligga på upp till 8,7. Sjuksköterskan ordinerade ny smörjning av hudrodnaden och att personalen skulle fortsätta att ge vätska varannan timme. Personalen uppmanades också att ta kontakt med sjuksköterskan efter att de hade mätt Berit Ekerlins kroppstemperatur och om hon blev sämre. Men här upphörde alla journalanteckningar. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterade också senare att det efter den 1 augusti 2016 inte finns någonting skrivet som visar att åtgärder vidtogs mot Berit Ekerlins förhöjda blodsocker, eller mot hudrodnaden, som senare utvecklades till ett trycksår, förrän tre veckor senare.

– Jag fick inte heller veta att mamma hade blivit sämre, fast jag hälsade på henne minst två dagar i veckan och fast jag hade sagt att jag ville ha information så fort det hände något, säger Christina Ekerlin.

Nästa journalanteckning gjordes först den 22 augusti. Då noterade en sjuksköterska att Berit Ekerlin hade ett trycksår mellan skinkorna. Christina Ekerlin fick veta att hennes mamma hade "ett trycksår som inte såg så bra ut". Men hur pass allvarligt läget var hade hon aldrig kunnat föreställa sig, utifrån den information hon fick.

Den 26 augusti framgår det av journalen att såret hade försämrats ytterligare. Den 28 augusti kom Christina Ekerlin till boendet för att besöka sin mamma. Hon fann henne ensam i sängen på sitt rum, okontaktbar, med rester av medicin i mungiporna.

– Hon fick aldrig tillbaka medvetandet fullt ut igen.

Personal tog med vägledning av sjuksköterska ett blodsockerprov på Berit Ekerlin. Mätaren visade HHH, vilket betyder att blodsockret var för högt för att vara mätbart. Hon skickades akut med ambulans till Sunderby sjukhus. Väl där fick Christina Ekerlin veta att hennes mamma hade ett trycksår med långt gången vävnadsdöd, nekros. Hon fick också veta att mamman troligen inte skulle överleva. Fyra dagar senare, den 1 september, dog Berit Ekerlin av blodförgiftning.

Både Christina Ekerlin och Luleå kommun anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, hösten 2016. Socialförvaltningen publicerade ett pressmeddelande på sin hemsida om att en anmälan hade gjorts. Av det pressmeddelandet framgick det att en person boende på ett av kommunens äldreboenden hade drabbats av en allvarlig vårdskada och avlidit. Nu den 30 augusti i år, när det sista beslutet kom från IVO och där den skarpaste kritiken också kom fram, publicerades ett nytt pressmeddelande på hemsidan. Där meddelades det att Luleå kommun hade fått kritik från IVO för brister som hade bidragit till en allvarlig vårdskada för en patient vid ett kommunalt äldreboende. Vidare framgick det att Luleå kommun har vidtagit "en rad åtgärder" och att IVO "är nöjd med de åtgärder som har vidtagits". Men inte ett ord om att patienten i fråga, Berit Ekerlin, avled som en följd av bristerna i vården på kommunens boende. Christina Ekerlin reagerade starkt och kontaktade chefen för äldreboenden i Luleå, Lena Kruse. Hon fick till svar att det ju framgått av det första pressmeddelandet att hennes mamma hade avlidit.

– Luleå kommun har framfört det som ser bra ut för deras vidkommande, säger Christina Ekerlin.

Vårdgivaren, Luleå kommun, har enligt IVO allvarligt brustit i planering och uppföljning av vård av Berit Ekerlin. Kommunen har också medgett i sitt yttrande till IVO att de rutiner som finns för rapportering inte har följts och att bristen på kommunikation mellan vårdpersonalen har bidragit till det som hände.

Christina Ekerlin vill inte kritisera enskilda anställda och menar att det som hände hennes mamma beror på att något inte fungerar i den övergripande organisationen. Även IVO slår fast att det är i styrning och ledning av verksamheten, som bristerna finns.

– Jag fick aldrig någon förklaring till varför mamma låg helt ensam inne på sitt rum och hur hennes blodsocker kunde bli så förhöjt. Hon hade ju medicin mot sin diabetes, säger Christina Ekerlin.

– När hon väl fick plats på boendet var jag så lättad. Jag tänkte att nu tar de hand om henne. Jag hoppas att Luleå kommun tar till sig av kritiken och ser till att något liknande aldrig behöver hända igen.