Socialnämnden i kommunen i Stockholm tecknade ett ettårigt avtal med Asp center gällande placeringen av 17-åriga Caroline.
Med start den 27 december 2011 har vården kostat skattebetalarna 7 000 kronor per dygn, vilket enligt vad NSD erfar är cirka 2 000 kronor högre än genomsnittskostnaden vid motsvarande upphandlingar.
30 dagar senare påträffades Caroline död i sin lägenhet.
"Måste få ha privat sfär"
NSD tog del av Lex Maria-anmälan som i stora stycken omfattas av sekretess. Men vissa partier är offentliga, däribland en redogörelse av Asp centers verksamhetschef Nina Morin.
I händelseförloppet utgår hon från den 25 januari, morgonen när flickan hittas död. Vad som skedde dygnen innan framgår inte. Dock finns ett bifogat schema som visar att aktuell vårdare arbetade från klockan 07.30 till samma tid dagen därpå, 24 timmar i sträck.
- Generellt görs de sista kvällsbesöken vid klockan 21-22. Vissa gäster har vaken jour dygnet runt, andra har sovande jour, säger Nina Morin.
Borde ni inte ha haft vaken nattjour för Caroline?
- Det hade inte spelat roll om det så stod tio personer utanför hennes dörr. Vi kan inte ha någon som sitter dygnet runt hos en boende. Våra gäster måste få ha sin privata sfär.
Enligt pappan hade dottern mycket svårt att sova.
- Jag vet att hon hade sovit gott tidigare. Det sa hon till oss.
Kan man alltid lita på unga med Aspergers syndrom?
- Vi måste det. Vi kan inte förutsätta att våra gäster ljuger.
Caroline fick veta att pojkvännen hade avlidit i samband med ankomsten till Asp center. Vägdes det in i bedömningen?
- Socialtjänsten informerade henne, vi kan inte ta ansvar för det. Sen är det svårt, eftersom individer med Aspergers inte alltid reagerar på ett sätt som man förväntar sig. Vissa kanske inte bryter ihop vid ett dödsbud. Men den dagen hade hon personal med sig hela tiden.
Räckte det så? Sorgen fanns sannolikt kvar i veckor efteråt?
- Det vet vi inte. De som planerar självmord brukar också vara jättetillfreds veckorna innan. Då är det svårt att se om det finns fara för suicid.
Borde inte ansvariga på ett behandlingshem tolka varningssignaler bättre än andra?
- Ja, men ibland spelar det ingen roll om du har utbildning eller inte. Sen ska man inte glömma att flickan bara hade varit placerad hos oss i en månad.
Mamman ifrågasätter varför dottern ordinerades Ritalin, medicin med konstaterat suicidala biverkningar.
- Vår läkare är en erfaren psykiatriker som har jobbat med detta i 35 år. I övrigt vill jag inte kommentera det.
Kontaktpersonen på Asp center sa, enligt mamman, att flickan inte uppvisade självskadebeteende, tvärtom mådde mycket bra. Mamman menar att det var en lögn.
- Inga kommentarer.
NSD har bildbevis för att flickan hade flera sår på underarmarna som bara var dagar gamla.
- En person som skadar sig själv kan dölja det. Hur ska vi kontrollera självskador? Vi kan inte tvinga kläderna av våra gäster.
Våren 2011 konstaterade Socialstyrelsen att ni saknade rutiner vid självskadebeteende och självmordsrisk.
- Det har vi åtgärdat.
Ändå händer detta tragiska. Hur ser du på det?
- Man kan aldrig gardera sig till 100 procent. Skulle vi ha satt tvångströja på flickan? Vi jobbar inte så.
- Generellt anser jag att om en människa har bestämt sig för att ta sitt liv, så kan vi inte göra något åt det.
Ska man ha den inställningen på ett behandlingshem för unga med neuropsykiatriska problem?
- Ingenstans kan man till hundra procent garantera att sånt här inte sker. Tyvärr. Jag kan inte garantera att det aldrig händer igen, säger Nina Morin.
Kvalitetssäkring?
På Asp centers hemsida finns information om den vård och tillsyn som ges till de funktionshindrade gästerna.
Bland annat skriver de att verksamheten kvalitetssäkras "genom att utnyttja den senaste tekniken och systematiskt utvärdera gjorda insatser".
Det webbaserade kvalitetsverktyget kallas för "Quality for life".
Men när NSD klickar på länken är sidan död.